Rechtlicher Hintergrund: “Grundsätzlich ist es Aufgabe der Krankenkassen, rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten zu sorgen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage und sind den Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, muss die Kasse die Ausgaben erstatten. Eine selbst beschaffte Leistung kann die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis sein. Das steht in § 13 Absatz 3 SGB V. Dieser Anspruch auf Kostenerstattung ist also gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen.” (aus der Broschüre der BPtK)
Vorbereitung:
- Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, welche Unterlagen Sie für Ihren Antrag auf Kostenerstattung einreichen sollen.
- Lassen Sie sich durch die Terminservicestelle der KV Berlin eine psychotherapeutische Sprechstunde vermitteln. Im Rahmen der Sprechstunde füllt der Therapeut/ die Therapeutin ein Formular (PTV-11) aus, in dem bereits eine Verdachtsdiagnose gestellt wird. Zudem enthält das Formular einen vorläufigen Befundbericht und eine Empfehlung für die Art der Behandlung (z. B. Akutbehandlung, reguläre ambulante Psychotherapie oder stationäre Behandlung). Im Freitext kann der Therapeut außerdem die maximal zumutbare Wartezeit und eine sinnvolle Frequenz der Therapie angeben, um deutlich zu machen, dass eine zeitnahe, regelmäßige Behandlung notwendig ist. Es sollte hier ggf. “zeitnah erforderlich” angekreuzt werden.
- Kontaktieren Sie ca. 10 Psychotherapeut*innen mit Kassenzulassung mit einer Anfrage nach einem Therapieplatz. Alle unternommenen Kontaktversuche und Absagen sollten Sie auf dieser Liste protokollieren (Name der Ansprechperson, Datum, Uhrzeit, frühestmöglicher Therapiebeginn). Begründung: Eine gesetzliche Krankenkasse ist nur verpflichtet, die Kosten für eine ambulante Psychotherapie zu erstatten, wenn die Behandlung sonst nicht rechtzeitig und nicht in zumutbarer Entfernung möglich ist. Grundsätzlich kann die Kasse von ihren Versicherten verlangen, sich ausschließlich von Psychotherapeuten behandeln zu lassen, die eine Kassenzulassung haben. Nur wenn dies nachweislich nicht möglich ist, kann sich der Versicherte auch an Psychotherapeuten in Privatpraxen wenden.
- Machen Sie den Antrag fertig
Ihr Antrag auf Kostenerstattung an Ihre Krankenkasse muss Folgendes enthalten:
- Ihr Anschreiben mit Begründung (einen Vordruck händigen wir Ihnen gern aus)
- eine Bescheinigung, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist. Dies kann das Formular sein, das Sie (PTV 11). Falls Sie einen behandelnden Facharzt für Psychiatrie (ambulant oder in einer Klinik) oder einen Hausarzt haben, dann kann auch dieser Ihnen eine weitere Dringlichkeitsbescheinigung dazu aushändigen, dass die Psychotherapie dringlich und nicht weiter aufschiebbar ist, die Sie dem Antrag beilegen können.
- das Protokoll der vergeblichen Suche nach einer Psychotherapeutin/einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung
- Legen Sie ggf. auch das Schreiben der Terminservicestellen bei, in dem Ihnen die Kassenärztliche Vereinigung mitgeteilt hat, dass sie Ihnen keinen Behandlungsplatz vermitteln kann.
- die Bescheinigung eines approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxis, dass die Behandlung kurzfristig übernommen werden kann
Es kann sein, dass für die Eingangsphase der Therapie, die probatorischen Sitzungen, und die darauf folgende Therapie zwei gesonderte Anträge gestellt werden müssen.